肺癌是全球常见的恶性肿瘤，死亡率居恶性肿瘤前列，其中约85％为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。由于人口老龄化的加剧、环境的恶化等因素，我国肺癌发病率呈现逐年上升趋势，年平均增长1.63%。预计到2025年，我国每年肺癌新发病例将超过100万。
研究表明驱动基因是导致恶性肿瘤发生、转移和耐药的“罪魁祸首”，目前已发现的NSCLC驱动基因有数十种（如图1）。近年来，针对驱动基因开发的肺癌靶向药物相继上市，如靶向EGFR基因突变的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼，靶向ALK融合的克唑替尼、色瑞替尼等，推动肺癌治疗从传统的标准化治疗模式走上了以基因为导向的精准医疗之路。2012年，Seo JSS 等发表的关于200位韩国非小细胞肺癌（NSCLC）患者大规模转录组测序的研究结果显示87%的患者都携带了驱动基因。若以各驱动基因的突变率进行估算，约66%携带有驱动基因的患者都可接受已上市药物的个体化靶向治疗并从中获益。可见，精准医疗已经将肿瘤基因分型与靶向治疗决策相整合，改变了肺癌治疗的局面。
图1：非小细胞肺腺癌驱动基因图谱（东亚）
EGFR是NSCLC常见的驱动基因，中国NSCLC患者中EGFR的突变率约为35-40%，女性不吸烟腺癌中突变率更是高达60-70%。EGFR-TKI治疗是NSCLC走向靶向治疗的里程碑，大量临床研究已经证实EGFR-TKI一线治疗能显着提高EGFR突变晚期NSCLC患者的无进展生存期（PFS， 12个月），并为患者的生存带来益处。ALK和ROS1融合是NSCLC中另外两个重要的驱动基因，它们在NSCLC中的发生率为8-11%。辉瑞抗肿瘤靶向药物Crizotinib是ALK /ROS1的多靶点抑制剂。临床研究PROFILE1014证实：与标准含铂类化疗药物相比，Crizotinib能够显着延长无既往治疗史的ALK阳性晚期NSCLC患者的PFS(中位PFS10.9个月对7.0个月，HR：0.454；95%CI：0.346-0.596；P<0.001)且客观缓解率（ORR）明显增高（74％对45％；P<0.001）。另一临床研究PROFILE1001显示，Crizotinib治疗ROS1融合基因阳性患者，客观缓解率（ORR）可达72%（95%CI：58-84%），中位缓解持续时间17.6个月，中位无进展生存期19.2个月。目前，Crizotinib已被NCCN指南推荐作为ALK融合患者的一线治疗，并于近日获得FDA批准用于治疗ROS1阳性的转移性非小细胞肺癌。
近年来，随着靶向药物研发以及检测技术的进步，一次确诊单个基因突变状态的检测模式已经无法满足肺癌临床的需求。2014年，纽约Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的 Mark G. Kris 博士等对1007 名肺腺癌患者致癌驱动基因的研究表明，对肺癌肿瘤的多个基因进行检测有助于临床医生选择治疗方法。一些新的研究也表明同一患者肿瘤组织存在基因的共突变（一般认为驱动基因是互斥的）。如rimkunas等在ROS1融合基因阳性的肺癌患者中发现伴随EGFR(L858R)或EGFR(E746-A750del)突变。周彩存等发现肺癌患者存在EGFR（L858R/R832H）和ALK(E13；A20/A19；E14)共突变。
目前，临床上对于肺癌EGFR、ALK、ROS1多个基因的检测普遍采取的仍然是逐一筛查的方式。这样的检测方式存在一些问题：首先，并非所有患者都有充足的样本可用于检测，特别是那些无法进行外科手术的晚期肺癌患者，普遍存在组织取材较难、样本量较少的问题，不能满足多个基因逐一筛查的需要。其次，目前血液、尿液等无创标本的临床检测应用尚未成熟，传统组织活检由于存在手术伤害，难以多次取样用于基因的逐一筛查。更重要的是，逐一检测报告时间过长，将浪费患者宝贵的临床治疗时间，延误病情。
因此，多重基因同步检测是一种行之有效的解决方法。多个基因的同步检测不仅可以节约样本，减少取样伤害，还能缩短检测时间，让肺癌患者获得较大的临床受益。目前，国内外医学权威指南已明确推荐肺癌患者在接受靶向治疗前进行EGFR/ALK同步检测，特别的，对于有条件的患者，建议同时对这三个基因EGFR/ALK/ROS1进行同步检测（表1）。
表1 权威指南推荐治疗前进行EGFR/ALK/ROS1多个基因的检测
随着肺癌临床治疗格局的改变，临床对病理提出了新的需求。如何战胜这些挑战，并更快、更好地为患者提供靶向治疗决策和诊断依据，是当今临床和病理医生们正在积极思考并面对的问题。对于肺癌患者而言，特别是对于有效组织样本有限的晚期肺癌患者，一次性检测多种关键驱动基因突变，无疑是减少组织活检伤害，以较少的样本快速获得靶向药物相关驱动性基因信息，让患者从肺癌精准医疗中获益的有效策略。随着基因检测技术的发展和临床应用的推广，相信在不久的将来，会有更多的肺癌患者将从基因分型和靶向治疗中获益。
了解更多基因检测技术内容，请查阅“倾听肺癌临床新诉求：EGFR/ALK/ROS1(EAR)同步检测（技术篇）”。
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