免疫治疗已成为肺癌患者重要的治疗手段。PD-L1表达是最为常用的免疫治疗疗效预测标志物。PD-L1的检测主要依赖于对肿瘤组织的获取，但对于晚期转移性非小细胞肺癌患者，尤其经治耐药患者，侵入性穿刺活检获得肿瘤组织的比例往往较难实现。因此，通过液体活检技术检测疗效预测标志物是尚未被满足的临床需求。检测癌症患者外周血中的循环游离肿瘤DNA（ctDNA）已被广泛用于晚期恶性肿瘤患者的靶向治疗与动态监测。但ctDNA用于评估免疫治疗疗效及患者预后仍需要更多证据积累。基于该未被满足的临床需求，www.3700.COm威尼斯携手山东省肿瘤医院王哲海教授探索了ctDNA在信迪利单抗联合多西他赛二线治疗NSCLC疗效中的临床价值，尤其是短期ctDNA动态变化在疗效预测中的价值。研究成果近日发表在免疫治疗国际知名学术期刊Journal for ImmunoTherapy of Cancer（JITC）上（IF：12.5）。
主要研究结果：
1）治疗6周（两个治疗周期）后ctDNA阴性的患者肿瘤负荷显著减小，而大多数6周ctDNA阳性的患者肿瘤负荷增加。
2）治疗6周（两个治疗周期）后ctDNA阳性患者预后更差，即无进展生存期（PFS）（91 vs NR天; p<0.0001）和总生存期（OS）（47 vs 467天; p=0.0039）显著缩短。
3）治疗6周（两个治疗周期）后ctDNA中主克隆清除且无新克隆突变形成的患者具有更长的PFS（mPFS 266 vs 89天，p=0.003)。
4）治疗6周（两个治疗周期）后ctDNA残留是患者疾病进展或死亡的独立影响因素。
研究方法
该研究共入组了前瞻性队列研究(ChiCTR1900027634)中的33例含铂化疗期间或治疗后疾病进展，或任何一线TKI不耐受/失败的晚期NSCLC患者。入组患者接受多西他赛联合信迪利单抗治疗4-6周期，随后进行信迪利单抗维持治疗直至疾病进展或不可耐受。
在基线以及治疗6周后（2个治疗周期）采集两次外周血，并采用www.3700.COm威尼斯自主专利的ddCapture®技术对外周血中ctDNA进行检测（图1）。
患者临床反应有完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定(SD)和疾病进展（PD），持久临床获益(DCB)患者定义为CR或PR或SD患者，无持久获益（NDB）患者定义为6个月内发生PD的患者。
图1 研究设计和ctDNA采集时间点（A），
以及本研究患者筛选流程图（B）
研究结果
患者特征及基线和6周ctDNA分析
入组的33例患者特征如表1，其中1例在基线ctDNA未检出变异，32例患者ctDNA中共鉴定出236个体细胞突变，6周后有相应配对ctDNA检测的23例样本中（图2B），6例患者检出8个新的基因突变，11例患者基线期检出的25个基因突变消失，另外统计显示共有37个基因在11例患者中再次发生突变(图2A) 。
表1 患者特征
图2 基线（A）和6周（B）时间点基因组改变图谱
信迪利单抗联合多西他赛二线治疗NSCLC疗效相关的分子特征
27例经RECIST 1.1标准评估的患者纳入进一步分析。分别比较了8例DCB和19例NDB患者，以及8例CR/PR和19例SD/PD患者之间的基因改变（图3A-B）。单因素和多因素分析结果显示MAGI2突变可能是一个与疾病进展相关的独立危险影响因子（图3C）。
图3 信迪利单抗联合多西他赛二线治疗NSCLC
疗效相关的分子特征
ctDNA状态与信迪利单抗联合多西他赛二线治疗疗效相关性
为了寻找能够更有效地预测信迪利单抗联合多西他赛二线治疗疗效的生物标志物，对bTMB和ctDNA状态进行了分析，结果显示6周ctDNA检测阴性的患者肿瘤体积减小，而大多数6周ctDNA检测阳性的患者肿瘤体积增加，且差异性显著（图4A）。随后进一步探讨了动态监测在治疗中的潜在预测及预后价值。结果表明，ctDNA清除的患者更有可能从免疫治疗中获益(PR/CR)（图4B），而bTMB变化程度及变化百分比与患者反应无显著相关性。6周ctDNA阳性患者无进展生存期(PFS)（91 vs NR天; p<0.0001）和总生存期（47 vs 467天; p=0.0039）显著缩短（图4C），而基线ctDNA和基线bTMB与患者预后相关性没有统计学差异。多变量Cox回归显示第6周ctDNA残留为患者疾病进展或死亡的独立危险因素(HR=100 (95%) CI 4.10 ~ 2503.00)， p=0.005)（图4E）。
对23例患者治疗6周后ctDNA的克隆突变清除情况分析结果显示：6周克隆突变清除且无新克隆突变形成的患者具有更长的OS (mOS 147 vs 467天，p=0.0048)和PFS(mPFS 89 vs 266天，p=0.003)（图4D）。
图4 6周ctDNA状态与患者治疗疗效的相关性
病例展示：典型患者ctDNA与CT图像动态改变
文章最后详细展示了23例患者中具有代表性的7例患者ctDNA动态和CT影像的动态变化（图5）。
图5 7例监测患者ctDNA和CT图像
结论
该研究证实了短期的ctDNA（治疗6周后）动态监测，包括ctDNA状态以及克隆突变的清除情况，可作为信迪利单抗联合多西他赛二线治疗NSCLC疗效预测的生物标志物。
原文链接：
https://jitc.bmj.com/content/10/12/e004952
专家点评山东省肿瘤医院 王哲海教授：
由于外周血采集的无创性，ctDNA的检测已经成为指导患者靶向治疗的一种常规检测方法。然而ctDNA的检测在免疫治疗中的应用价值尚待明确。
在这项研究中，我们入组了33例接受信迪利单抗联合多西他赛二线治疗NSCLC患者，并采集了这些患者的血液样本进行了ctDNA检测。并且有22名患者同步采集了基线与两个治疗周期后的外周血样本。这一设计为描述从基线到治疗6周后的基因改变创造了很好的机会。
通过这一研究我们发现治疗两个周期后，既6周后的ctDNA清除情况是患者疾病进展或死亡的独立影响因素，且6周ctDNA清除与患者更好的PFS和OS显著相关。此外，从克隆演化的角度，我们也看到那些疗效欠佳的患者往往是主克隆未被清除或产生了更多新的亚克隆。那么这些患者的肿瘤特征是怎么样的？对于这些6周ctDNA未清除的患者是否应该采取更好的治疗方案？对于这些问题未来无论在基础研究还是临床研究都值得设计及开展相应的工作来进一步探索回答。此外，bTMB变化可能可以预测患者治疗反应，但bTMB的改变与患者的长期生存相关性在本研究中并不显著。这与目前国际上同类研究得到的结果相一致，也说明bTMB也许不是一个理想的免疫治疗疗效预测标志物。
当然，该研究也具有一定的局限性，需要设计更大规模免疫+化疗 vs 化疗的前瞻性研究去验证ctDNA动态监测的预测价值。
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